| Skrining Tuberkulosis |
| 1. |
Apakah saat ini anak anda sedang batuk- batuk lebih dari 2 minggu? |
|
Ya Tidak
|
| 2. |
Adakah orang yang sakit Tuberkulosis (TBC) tinggal satu rumah dengan anak ? |
|
Ya Tidak
|
| Skrining Diabetes Melitus |
| 1. |
Apakah anak bapak/ibu sering terbangun pada malam hari untuk buang air kecil atau harus ke toilet lebih dari 2x per malam? |
|
Ya Tidak
|
| 2. |
Apakah anak bapak/ibu sering merasa haus meskipun sudah banyak minum? |
|
Ya Tidak
|
| 3. |
Apakah anak bapak/ibu sering merasa sangat lapar dan makan lebih banyak dari biasanya? |
|
Ya Tidak
|
| 4. |
Apakah anak bapak/ibu tetap mengalami penurunan berat badan meskipun nafsu makan meningkat ? |
|
Ya Tidak
|
| 5. |
Apakah anak bapak/ibu kembali sering mengompol di malam hari, meskipun sebelumnya sudah bisa mengontrol buang air kecil? |
|
Ya Tidak
|
| 6. |
Apakah bapak/ibu atau anggota keluarga lainnya (saudara kandung) yang pernah di diagnosis Kencing Manis oleh Dokter? |
|
Ya Tidak
|
| Skrining Hepatitis B |
| 1. |
Apakah pernah menjalani tes untuk Hepatitis B dan mendapatkan hasil positif? |
|
Ya Tidak
|
| 2. |
Apakah memiliki ibu kandung atau saudara sekandung yang mengidap hepatitis? |
|
Ya Tidak
|
| 3. |
Apakah saat ini sedang transfusi darah atau pernah menerima transfusi darah? |
|
Ya Tidak
|
| 4. |
Apakah sedang menjalani cuci darah (hemodialisa) atau pernah memiliki Riwayat cuci darah? |
|
Ya Tidak
|
| Skrining Kesehatan Jiwa |
| Skala A |
| 1. |
Dalam 2 minggu terakhir, Saya sering merasa khawatir atau tidak tenang, tegang, deg-degan dan gelisah terutama terhadap hal-hal negatif atau yang belum tentu terjadi |
|
Ya Tidak
|
| 2. |
Dalam 2 minggu terakhir, Saya berpikir berlebihan dan tidak bisa mengendalikan diri, terutama terhadap hal-hal negatif atau yang belum tentu terjadi |
|
Ya Tidak
|
| 3. |
Dalam 2 minggu terakhir, Saya sulit tidur dan berkonsentrasi terutama saat memikirkan hal-hal negatif yang belum tentu terjadi |
|
Ya Tidak
|
| Skala B |
| 1. |
Dalam 2 minggu terakhir, Saya sering merasa sedih atau tertekan padahal tidak ada penyebab yang jelas |
|
Ya Tidak
|
| 2. |
Dalam 2 minggu terakhir, Saya tidak tertarik lagi dengan kegiatan atau hal-hal yang biasanya saya suka |
|
Ya Tidak
|
| 3. |
Dalam 2 minggu terakhir, Saya merasa sering capek, sulit tidur, dan sulit fokus saat belajar atau melakukan kegiatan |
|
Ya Tidak
|
| Skrining Kusta |
| 1. |
Apakah ada bercak kulit putih atau merah? |
|
Ya Tidak
|
| 2. |
Apakah bercak kulit itu mati rasa atau kebal? |
|
Ya Tidak
|
| Skrining Frambusia |
| 1. |
Apakah ada koreng? |
|
Ya Tidak
|
| 2. |
Apakah koreng bukan akibat luka (benturan, jatuh) ? |
|
Ya Tidak
|
| Skrining Skabies |
| 1. |
Apakah ada koreng? |
|
Ya Tidak
|
| 2. |
Apakah koreng bergerombol gatal? |
|
Ya Tidak
|